El seguro de gastos médicos en México enfrenta una presión estructural que ya impacta directamente en la rentabilidad del sector, advirtió Norma Alicia Rosas, directora general de la AMIS, al señalar que el incremento en los costos de atención médica supera el crecimiento de las primas y comienza a generar pérdidas operativas.

Durante la presentación de cifras del sector, la directiva explicó que, si bien la cobertura ha mostrado un avance sostenido en la última década, el entorno actual plantea un desafío relevante para la sostenibilidad del sistema asegurador.

Rosas detalló que el número de personas con seguro de gastos médicos pasó de poco más de 9 millones hace 10 años a 14 millones 560 mil asegurados al cierre de 2025, lo que representa ya más del 10% de la población en México.

Este crecimiento, apuntó, está vinculado a una mayor conciencia sobre la importancia de la protección financiera en salud tras la pandemia, Sin embargo, la directora general de la AMIS subrayó que el aumento en la cobertura viene acompañado de un alza significativa en los costos. El costo promedio por siniestro alcanzó 132,175 pesos, lo que implicó un incremento de 12.5% respecto a 2024, reflejando el encarecimiento de servicios hospitalarios, honorarios médicos y medicamentos.

En paralelo, Rosas indicó que el monto total pagado por siniestros registró un crecimiento anual de 19%, una dinámica que rebasa el ritmo de expansión de las primas. En 2025, el ramo de gastos médicos acumuló 177,180 millones de pesos en primas, dentro de una operación total de accidentes y enfermedades que alcanzó los 188,948 millones de pesos.

A pesar de estos ingresos, la directora general de la AMIS advirtió que 77% de las primas se destinan al pago de siniestros, lo que derivó en una pérdida operativa de 6% en el ramo de gastos médicos.

Rosas enfatizó que esta situación no es extraordinaria, pero sí refleja una tendencia que se ha observado en los últimos años y que se ha intensificado recientemente.

“Existe una situación estructural en el incremento de los costos médicos”, señaló la directiva, al explicar que los gastos asociados a la atención de los asegurados continúan aumentando de forma sostenida.

En el desglose del gasto, Rosas puntualizó que 58% de los pagos se dirigen a hospitales, 26% a honorarios médicos y 9% a medicamentos, lo que evidencia que la presión proviene principalmente del costo de la atención médica privada.

La directora general de la AMIS también destacó que los padecimientos de alta complejidad concentran una parte significativa del gasto. Entre ellos, el cáncer y los tumores representan el mayor desembolso, con pagos por alrededor de 24 mil millones de pesos, seguidos por enfermedades del sistema osteomuscular con 12.8 mil millones y accidentes con 9.3 mil millones de pesos.

Asimismo, Rosas explicó que, en términos de costo promedio por evento, algunos padecimientos pueden superar ampliamente el promedio nacional. Por ejemplo, una hemorragia intracerebral puede implicar gastos cercanos a 425 mil pesos, mientras que enfermedades pediátricas y oncológicas superan los 300 mil pesos por caso.

En cuanto al uso del seguro, la directora de la AMIS indicó que durante 2025 se atendieron cerca de 1.4 millones de siniestros en gastos médicos, mientras que en toda la operación de accidentes y enfermedades la cifra ascendió a 2.9 millones, lo que refleja una mayor utilización del sistema.

Rosas también subrayó que el acceso al seguro sigue dependiendo en gran medida del empleo formal. El 70% de los asegurados cuenta con pólizas colectivas contratadas por empresas, lo que equivale a más de 10 millones de personas, mientras que 4.45 millones corresponden a seguros individuales.

Finalmente, la directora general de la AMIS destacó que, pese a las presiones financieras, el seguro de gastos médicos continúa siendo un mecanismo clave para evitar que las familias enfrenten gastos catastróficos en salud, especialmente en un contexto donde el costo promedio de atención supera los 132 mil pesos.

No obstante, advirtió que el principal reto hacia adelante será contener el crecimiento del gasto médico, ya que de lo contrario se podría comprometer la viabilidad del sector y el acceso a este tipo de protección en México.